현재는 의료실비 가입자가 많이 늘어나서 보장내용에 대해 많이 알려져 있습니다, 가끔은 병원에서 치료받은 후 보장이 되는지 안 되는지 알쏭달쏭해지는 경우가 생깁니다. 기본적으로 보장제외되는 부분만 알아도 의료실비를 활용하기에 편할 텐데요.. 이 포스팅에서는 의료실비보험에서 가장 많이 오해하는 보장내용 5가지를 쉽게 정리해 보겠습니다..
의료실비보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받은 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품입니다. 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 건강보험적용이 안 되는 비급여 항목의 합계액에서 자기 부담금을 제외한 금액을 받습니다.
많은 소비자들이 건강보험으로 처리되지 않은 의료비를 의료실비에서 보장해 주는 것으로 알고 있어서 자칫 모든 치료비나 의료비가 보장대상이 되는 것으로 오해하기 쉽습니다.
의료실비에서 건강보험 적용이 안 되는 여러 비급여 항목을 보장하고 있지만, 모든 비급여항목을 보장하지는 않습니다. 모든 비급여항목을 보장하면 가입자의 과잉진료 등으로 손해율이 급증하고, 이는 결국 다른 선의의 보험가입자에게 보험료 부담으로 돌아가기 때문입니다.
오해하기 쉬운 보장내용 5가지
1. 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장
● 병원 입통원시 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나 의사의 처방이 없는 의약품 및 의약외품 구입비는 의료실비보험에서 보장되지 않습니다.
- 예시 : 흉터치료 연고, 잇몸약과 같이 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품, 의약품에 해당하지 않는 보습제, 자외선 차단제 등
● 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대 및 의료보조기 구입비용은 실손의료보험에 보장되지 않습니다.
- 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장받을 수 있습니다.
2. 일반 건강검진비는 비보장, 추가검사비는 보장
● 질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아닙니다. 다만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있습니다.
- 예시 : 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용 / 대장 또는 위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용
3. 쌍꺼풀 수술 외모개선 목적은 비보장, 치료목적은 보장
● 의료실비보험은 성형수술과 같은 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않습니다. 예를 들어 외모개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)은 보장되는 않는 항목입니다.
- 단 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(손눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀수술은 의료실비보험에서 보장받을 수 있습니다.
4. 치과, 한방, 항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장
● 실손의료보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적 해이가 다소 높은 치아질환 치과치료(질병코드 k00 ~ k08), 한방치료 및 직장, 항문 질환치료(질병코드 I84, K60~K62, K64)에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인 부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않습니다.
- 다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환(질병코드 K09~K14)으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장됩니다.
● 또한 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다.
● 만일 치과 한방 항문질환 등과 관련하여 의료실비보험 외에 추가로 보장받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 정액형으로 보장되는 상품을 가입하는 것도 방법입니다.
5. 임신 출산 비만, 요실금 관련 의료비는 비보장
보험상품은 우연히 발생한 사고와 질병을 보장하기 때문에 발생의 우연성과 상관없는 임신. 출산 및 비만 관련 의료비는 의료실비에 보장 대상이 아닙니다.
- 예시: 제왕절개, 불임검사, 인공수정, 등과 관련된 의료비는 의료실비에서 보상되지 않습니다.
● 비뇨기계 관련 질환은 대부분 의료실비에서 보장이 되지만 현재 요실금(질병코드 N39.3, N39.4 R32)은 보장 대상에서 제외됩니다..
혼동하기 쉬운 의료실비 보장항목
※ 분쟁이 주고 발생하는 사례를 중심으로 정리한 내용으로 실제 보장하는 여부는 가입한 상품의 약관에 따라 달라질 수 있으니 본인의 약관을 확인하시길 바랍니다.